2. 华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科 湖北 武汉 430022
2. Dept. of Hepatobiliary Surgery, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430022, China
胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors,GISTs)是胃肠道最常见的间质性肿瘤,但仅占胃肠道肿瘤的0.1%-3%,是一类比较少见的,起源于胃肠道黏膜下间质中的Cajal细胞,也即胃肠道蠕动发生的起搏细胞[1]。随着对其病理诊断的确立,对于该疾病的诊治及预后引起了广泛的关注。文献[2]报道有约20%-30%为恶性胃肠道间质瘤,其诊治及预后尤为临床医生所重视。总结我院2006年1月-2015年12月收治的122例胃肠间质瘤,现报道如下。
1 对象与方法 1.1 一般资料本组患者122例,其中男性60例,女性62例,年龄28-77岁,平均52.8岁。患者腹痛、腹胀49例,消化道出血38例,健康体检发现20例,腹部包块7例,出现肠梗阻6例,呼吸困难1例,肛周不适1例。术前均未发现有体表周围淋巴结的肿大,出现严重贫血、明显消瘦67例,肝肾功能不全12例。全部病例术前纠正存在的水电解质紊乱、贫血、营养不良,以及维护肝肾功能。
1.2 术前影像学检查消化道内镜检查64例,提示胃肠道黏膜下病变41例,镜下活检确诊19例,CT或MRI检查,发现腹腔内占位病变48例,腹膜后肿块10例,包括CT及MRI三维重建发现腹部大血管推移、侵犯和包裹3例,肝脏占位病变10例,与胃小弯侧界限不清4例,十二指肠胰头区肿块4例。肿瘤标志物检查包括AFP、CEA、CA199、CA125及铁蛋白等均无临床病理学意义。
1.3 治疗方法所有患者在充分术前准备下行手术治疗,进腹后首先探查腹腔内病变情况,包括评估局部病变的切除可能,是否存在腹腔内其他脏器广泛转移以及腹膜腔的种植转移。手术中根据患者对手术的耐受情况尽可能达到R0切除,手术过程中手法轻柔,尽量不破坏瘤体,减少术后可能的种植转移。手术方式包括胃楔形切除8例、胃大部分切除19例、全胃切除+空肠代胃13例,联合多脏器切除8例,包括肝脏、肾脏、脾脏、胰体尾、膈肌、结肠以及腹膜后组织。胰十二指肠切除18例,侵犯的右肾、结肠及腹膜后组织联合切除,其中1例行肺动脉周围组织取活检。区域肠段切除34例,其中小肠28例,结肠6例。包括侵犯的邻近组织(小肠占位侵犯结肠及大网膜4例、结肠占位侵犯小肠及小肠系膜2例、结肠占位侵犯直肠1例、小肠占位侵犯肝脏2例)的切除。直肠肿瘤15例,其中2例侵犯腹膜后,1例侵犯肛门括约肌。2例盆腔侵犯脏器的完整切除。原发大网膜、肠系膜各1例。其中3例侵犯下腔静脉,给予剥离和下腔静脉修补,12例侵犯肠系膜动脉、结肠中动脉给予仔细剥离,尽量保护血管的完整性。腹腔镜下切除13例,包括胃8例,十二指肠1例,小肠1例,直肠3例。4例发现腹腔内广泛转移无法切除行病理检查。
2 结果 2.1 病变部位及大小胃间质瘤50例,包括6例向腹膜后发展形成巨大占位(2例侵犯下腔静脉),4例侵犯肝脏,1例侵犯膈肌,1例侵犯十二指肠及横结肠。十二指肠间质瘤19例,包括腹膜后2例,肺动脉1例。小肠29例,其中小肠系膜4例。结肠6例,直肠15例,向腹膜后侵犯2例。盆腔2例。肿瘤直径0.5-30.0 cm,腹腔镜切除直径最小0.5 cm,最大8.0 cm。
2.2 术后的病理学和免疫组化检查切除的肿块病理学检查均提示胃肠间质细胞瘤。其镜下表现呈现多样化,组织形态表现为梭形细胞、上皮样细胞和混合细胞型,细胞异型性明显、核染色质呈深染的粗颗粒,核仁明显,间质出血和部分灶性凝固性坏死或液化。免疫组化结果:CD117阳性116例(95.1%),CD34阳性87例(71.3%),SMA阳性41例(33.6%),S100阳性23例(18.9%)。送检淋巴结未发现阳性结果,有3例出现淋巴结炎症反应。肿瘤大小、核分裂像及分布如表 1。
病人术后恢复1月,根据基因检测c-Kit和PDGFRA药物敏感性,开始应用甲硫酸伊马替尼(格列卫,Gleevec)进行分子靶向治疗,开始剂量400 mg,一次顿服。选择高度恶性度结合病人耐受情况,提高剂量至600-800 mg,2次/d服用,最长已服用8年。随访6个月-8年,3-6月CT或MRI检查一次。失访18例,29例出现复发,复发率27.9%。再次手术6例,死亡21例。
3 讨论由于胃肠间质瘤在术前缺乏有效的明确诊断手段,本研究的病例均通过手术后的病理检查确认。其临床表现各异,最直观的临床表现为消化道出血和贫血,辅助检查发现最多的是腹腔内消化道肿块,这一症状也是外科手术的基本原因,因此提高对本疾病的认识就尤显重要。本组研究对象共122例,通过来源部位分组发现:胃间质瘤50例(40.98%),十二指肠19例(15.57%),小肠28例(22.95%),结肠、直肠21例(17.21%),与文献报道[3]有相似的发病率。在这类肿瘤中,95%以上发现CD117过度表达和或血小板衍生生长因子a基因(PDGFRA)的突变,CD117因而成为胃肠间质瘤的病理诊断标准[4]。在我们研究的病例中,122例病人术后的免疫组化结果发现CD117阳性116例(95.1%),CD34阳性87例(71.3%),SMA阳性41例(33.6%),S100阳性23例(18.9%),通过对肿瘤术后免疫组化检测,既可以明确诊断,也为进一步检测c-Kit和PDGFRA基因热点区域的突变提供条件,为术后的分子靶向治疗(格列卫)提供依据。本组研究对象均通过基因检测来指导术后的分子靶向治疗,发现双基因外显子突变采用格列卫治疗具有更好的治疗效果[5]。同时术后的淋巴结病理学检查,无1例出现淋巴结转移灶,提示胃肠间质瘤更多的可能是浸润转移。
本研究中,除了4例腹腔内广泛转移和1例远处转移至肺动脉外,均进行了手术切除治疗,并依据手术后病理学检测对胃肠间质瘤恶性程度进行分级。其恶性程度的分级主要依据肿瘤直径的大小、核分裂像数以及肿瘤发生部位[6]。本组中、重度恶性程度共78例(63.83%),提示胃肠间质瘤由于早期症状、体征无特异性而导致发现偏晚,不利于早期治疗。进一步的分析发现,重度恶性程度33例(27.04%),除了体积巨大、核分裂数高(大于5个/50个高倍镜视野),无论其发生部位,大部分发生远处转移,包括实质脏器转移和向周围疏松组织转移,间位或腹膜后位腹内脏器,腹膜后疏松间隙是病变向腹膜后发展的可能条件,也使得病变与腹膜后血管粘连、包裹成为可能。术中对于腹膜后侵犯范围的评估比较困难,必须结合术前的相关检查。术中采用血管彩超能提供一定的帮助。由于肿瘤巨大且与周围脏器分界不清,导致术后肿瘤残余或术后复发的几率增高,是重度恶性程度胃肠间质瘤预后不良的主要因素。这也提示对于胃肠间质瘤早期发现,早期治疗是提高预后的关键因素。
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